一、病歷書寫規(guī)范是什么2023年

中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）病歷書寫范文住院病歷姓名性別男年齡

5歲民族出生地婚況未婚職業(yè)單位郵政編碼常住地址入院時(shí)間2002年4月13日10時(shí)病史采集時(shí)間2002年4月13日10時(shí)病史陳述者患兒母親可靠程度基本可靠發(fā)病節(jié)氣清明后主訴反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時(shí)癥見患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。既往史既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個(gè)人史母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。過敏史自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。月經(jīng)婚育史家族史父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查T37℃P92次/分R20次/分bp整體狀況望神神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色正常面容，色澤偏白。

二、病歷書寫規(guī)范是什么

中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）病歷書寫范文住院病歷姓名性別男年齡

5歲民族出生地婚況未婚職業(yè)單位郵政編碼常住地址入院時(shí)間2002年4月13日10時(shí)病史采集時(shí)間2002年4月13日10時(shí)病史陳述者患兒母親可靠程度基本可靠發(fā)病節(jié)氣清明后主訴反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時(shí)癥見患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。既往史既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個(gè)人史母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。過敏史自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。月經(jīng)婚育史家族史父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查T37℃P92次/分R20次/分bp整體狀況望神神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色正常面容，色澤偏白。

三、醫(yī)療事故病歷證據(jù)書寫要求是什么？

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整,字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷當(dāng)按照規(guī)定的書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。
因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、待殊治療、手秫實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）,應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。
患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字;為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書,并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽寄同意書。
醫(yī)療事故發(fā)生之后，需要收集相關(guān)的證據(jù)證明真正的事實(shí)，其中病歷是證據(jù)的一個(gè)種類，病歷的書寫應(yīng)該按照實(shí)際的情況進(jìn)行書寫，并且語句要通順，標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確，記錄清楚可辨，如果因?yàn)閾尵任＜钡幕颊咝枰a(bǔ)充病歷的情況可以按照實(shí)際的情況進(jìn)行監(jiān)督。

四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)勞動(dòng)合同范本如何書寫？

要在勞動(dòng)合同中寫明雙方信息、工作以及違約責(zé)任等。勞動(dòng)合同，是指勞動(dòng)者與用人單位之間確立勞動(dòng)關(guān)系，明確雙方權(quán)利和義務(wù)的協(xié)議。訂立和變更勞動(dòng)合同，應(yīng)當(dāng)遵循平等自愿、協(xié)商一致的原則，不得違反法律、行政法規(guī)的規(guī)定，勞動(dòng)合同依法訂立即具有法律約束力。